Conceitos Iniciais de Hipertensão Arterial Sistêmica

Dominar os conceitos iniciais da hipertensão arterial sistêmica é o primeiro passo fundamental para quem almeja a aprovação nas provas de residência médica e concursos de alto nível – trata-se da condição cardiológica mais frequente na prática clínica e nas questões de cardiologia das provas!

Neste artigo, vamos revisar os tópicos iniciais do assunto: diagnóstico, classificação, avaliação complementar e estratificação de risco cardiovascular!

Definição e critérios diagnósticos da hipertensão

A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é caracterizada como uma condição clínica multifatorial definida pelo aumento sustentado dos níveis pressóricos. De acordo com as diretrizes brasileiras e internacionais, considera-se hipertenso o indivíduo que apresenta pressão arterial (PA) sistólica maior ou igual a 140 mmHg e/ou pressão arterial diastólica maior ou igual a 90 mmHg. É imperativo ressaltar que o aumento deve ser sustentado, descartando-se elevações esporádicas causadas por estresse agudo ou esforço físico momentâneo.

A regra geral para o diagnóstico estabelece a necessidade de, pelo menos, duas visitas médicas distintas, com aferições alteradas em ambas. Alternativamente, o médico pode utilizar uma única medida de consultório associada a exames domiciliares, como o MAPA (Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial) ou o MRPA (Monitorização Residencial da Pressão Arterial). Essas ferramentas ajudam a confirmar a persistência da elevação pressórica fora do ambiente ambulatorial, conferindo maior segurança à conduta terapêutica.

Existem, contudo, exceções cruciais onde o diagnóstico é selado em apenas uma consulta. O primeiro caso envolve o paciente “muito hipertenso”, que apresenta de imediato valores iguais ou superiores a 180/110 mmHg. A segunda exceção refere-se ao paciente de alto risco cardiovascular, mesmo com níveis de estágio 1. Nesses cenários de gravidade clínica ou pressórica evidente, o início do acompanhamento e tratamento não deve ser protelado por novas visitas confirmatórias.

A técnica de aferição demanda rigor para evitar diagnósticos errôneos, especialmente em populações específicas. No paciente idoso, por exemplo, o examinador deve estar atento ao hiato auscultatório, fenômeno que pode subestimar a pressão sistólica ou superestimar a diastólica. Recomenda-se sempre a palpação prévia do pulso radial para estimar a sistólica pelo método palpatório antes de iniciar a ausculta com o estetoscópio.

Classificação dos níveis pressóricos e categorias

Classificar corretamente a hipertensão é indispensável para definir a agressividade do tratamento e a periodicidade do acompanhamento. A divisão atual separa os pacientes em categorias que vão desde a pressão ótima até a hipertensão estágio 3. Um macete prático para memorização é utilizar a regra do 10/5 para as fases iniciais e a regra do 20/10 para os estágios de hipertensão propriamente ditos.

Caso haja uma divergência entre as pressões sistólica e diastólica (por exemplo, 145/105 mmHg), o profissional deve sempre classificar o paciente pelo estágio mais avançado (neste caso, estágio 2). Existe ainda a hipertensão sistólica isolada, caracterizada por sistólica ≥ 140 com diastólica < 90, um padrão extremamente comum em idosos devido ao enrijecimento das grandes artérias.

A identificação de fenótipos específicos, como a hipertensão do jaleco branco e a hipertensão mascarada, também faz parte da rotina de classificação. Na primeira, o paciente está hipertenso apenas no consultório; na segunda, ocorre o oposto: a pressão é normal perante o médico, mas elevada no cotidiano. A hipertensão mascarada é especialmente perigosa, pois apresenta um risco cardiovascular similar ao da hipertensão sustentada, exigindo tratamento imediato.

Para esta classificação, é essencial lançar mão dos métodos complementares de aferição da pressão arterial fora do consultório:

Rotina de exames complementares obrigatórios

Após o diagnóstico da hipertensão, a diretriz estabelece uma lista de exames iniciais mínimos que devem ser solicitados para todos os pacientes. O objetivo desta triagem não é apenas confirmar a doença, mas rastrear lesões de órgão-alvo (LOA), estimar o risco cardiovascular e identificar precocemente indícios de hipertensão secundária ou comorbidades associadas.

A Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial de 2025 padronizou a avaliação complementar e a estratificação do risco cardiovascular do paciente hipertenso da seguinte maneira:

• Exames mínimos de rotina diagnóstica:  urinálise (pesquisa de proteinúria/microalbuminúria), potássio, creatinina (para cálculo da taxa de filtração glomerular), glicemia de jejum, hemoglobina glicada (HbA1c), ácido úrico e perfil lipídico completo.
• Eletrocardiograma de repouso (ECG): obrigatório na avaliação inicial para rastreamento de sobrecargas de câmaras ou sinais de hipertrofia ventricular esquerda (HVE).
• Estratificação pelo escore PREVENT: as diretrizes recentes adotam formalmente o escore PREVENT para estimar a probabilidade de eventos cardiovasculares em 10 anos. O paciente é estratificado em risco baixo (< 5%), intermediário (5% a 20%) ou alto (> 20%) com base nas suas comorbidades e lesões de órgão-alvo associadas.

É importante destacar que alguns exames são frequentemente confundidos como obrigatórios, mas não o são de rotina, como a dosagem de sódio, ureia ou a realização de ecocardiograma e exames de tireoide. Estes devem ser reservados para casos específicos onde há suspeita clínica de doenças concomitantes ou necessidade de avaliação mais profunda de função ventricular.

Estratificação de risco cardiovascular

A Diretriz da SBC de 2025 ressalta que todo paciente hipertenso deve passar por uma estratificação de risco cardiovascular global, que permite estimar prognóstico e auxilia nas decisões sobre o tratamento. Desde já, Coruja, adianto que este assunto não aparece em tantos detalhes nas provas, mas vamos aproveitar a oportunidade para revisá-lo!

Vale ressaltar que esta estratificação é diferente da estratificação de risco cardiovascular de doença aterosclerótica, descrita na Diretriz de Dislipidemias, por exemplo, que avalia a chance de eventos cardiovasculares em 10 ou 30 anos, e auxilia nas decisões terapêuticas nas dislipidemias.

Vamos elencar, de modo resumido, o passo a passo para estratificação preconizado pela diretriz:

1º: Avaliar condições de alto risco:

1- Diabetes;

2- Lesão de órgão alvo;

3- Doença cardiovascular prévia;

4- Doença renal crônica;

5- Hipercolesterolemia familiar;

2º: Caso o paciente não tenha tais condições, deve-se calcular o escore PREVENT, que indica:

• Baixo risco: < 5%
• Risco limítrofe: 5 a < 7,5%
• Risco intermediário: 7,5 a < 20%
• Alto risco: ≥ 20%

A diretriz agrega alguns outros fatores agravantes de risco, como escore de cálcio de coronária, BNP, troponina e a lipoproteína A.

3º: por fim – se o paciente ainda não ficou classificado como alto risco – deve-se analisar a tabela a seguir, que combina níveis pressóricos, fatores de risco cardiovasculares (CV), lesões de órgão-alvo, e comorbidades:

Para te tranquilizar, Coruja: sinceramente, não me lembro de uma questão que tenha ido tão fundo na estratificação do hipertenso. De todo modo, vamos concluir com as informações finais:

Os critérios para lesão de órgão-alvo considerados são:

Coração:

• Hipertrofia ventricular esquerda documentada pelo eletrocardiograma (pelos índices de Sokolow-Lyon, aVL ou Cornell).
• Hipertrofia ventricular esquerda documentada pelo ecocardiograma(pelo índice de massa ventricular esquerda – IMVE).

Grandes vasos:

• Alteração no índice tornozelo-braquial (ITB < 0,9).
• Presença de placas nas carótidas na ultrassonografia (USG de carótidas).
• Rigidez arterial aumentada na velocidade de onda de pulso (VOP carotídeo-femoral ≥ 10 m/s).

Rim:

• Doença renal crônica a partir do Estágio 3a (TFGe < 60 mL/min/1,73 m²).
• Presença de Albuminúria (≥ 30 mg/24 h ou relação albuminúria/creatininúria ≥ 30 mg/g).

Retina:

• Retinopatia hipertensiva diagnosticada pelo exame de fundo de olho (FO) utilizando a classificação de Keith–Wagener–Barker (KWB).

Já os “fatores de risco” considerados podem ser resumidos no mnemônico TIFODS:

Obviamente, o assunto não para aqui, Coruja: as provas cobram o tratamento, acompanhamento e as complicações da hipertensão – todos estes tópicos abordados em detalhes em nossos materiais de Cardiologia! Não deixe de estudar com o maior Banco de Questões autônomo da área médica, com mais de 200 mil questões disponíveis, sendo mais de 108 mil comentadas alternativa por alternativa e mais de 75 mil resolvidas em vídeo pelos professores especialistas do Estratégia MED.

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