Dominar o conceito e o manejo da sepse é um dos divisores de águas na vida de qualquer estudante de medicina ou candidato a concursos de alto nível. Compreender a fisiopatologia e as atualizações dos consensos internacionais transforma o atendimento emergencial em uma ferramenta poderosa para salvar vidas.
Este guia detalhado aborda desde os fundamentos teóricos até as intervenções práticas de primeira hora, consolidando o conhecimento necessário para garantir sua aprovação.
O que você vai ler neste artigo
O que é sepse e como identificar corretamente
A primeira barreira que o estudante dedicado deve romper é a confusão conceitual. A sepse não é meramente uma “infecção no sangue” ou a simples presença de febre com leucocitose.
De acordo com as definições mais recentes, a sepse é caracterizada como uma disfunção orgânica potencialmente fatal, causada por uma resposta desregulada do hospedeiro a uma infecção. Essa resposta inflamatória exacerbada libera citocinas pró-inflamatórias (como IL-1, IL-6 e TNF-alfa), que promovem vasodilatação intensa e danos teciduais.
Vale lembrar que em 50% a 70% dos casos de sepse, as culturas podem retornar negativas.
Além disso, a infecção pode ser originada por qualquer patógeno, incluindo vírus, fungos e protozoários, não se limitando a bactérias comuns ou multirresistentes. A chave do diagnóstico reside na presença de disfunção orgânica, e não apenas na localização ou no agente causador do foco infeccioso.
O reconhecimento precoce impede a progressão para quadros de choque séptico, onde a mortalidade aumenta drasticamente. Diferenciar uma infecção grave de uma infecção “comum” exige atenção aos sinais de hipoperfusão sistêmica e falência de órgãos. O estudante deve estar atento ao fato de que infecções em múltiplos órgãos, sem a devida disfunção clínica, também não fecham o critério para a condição séptica conforme os protocolos vigentes.
Critérios de triagem e ferramentas de avaliação
Historicamente, os critérios de SIRS (Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica) foram a base do diagnóstico, focando em temperatura, frequência cardíaca, frequência respiratória e contagem de leucócitos. Embora possuam alta sensibilidade, sua especificidade é baixa.
Posteriormente, o QuickSOFA (qSOFA) foi recomendado como uma ferramenta rápida de triagem.
Atualmente, as diretrizes do Surviving Sepsis não recomendam uma ferramenta de triagem como ideal em detrimento das outras, porém indica que QuickSOFA pode, sim, ser utilizado com tal finalidade – porém não para o diagnóstico de sepse, vale observar.
O escore SOFA e a mensuração da gravidade
Enquanto o qSOFA serve para triagem, o escore SOFA-2 (Sequential Organ Failure Assessment) é a ferramenta padrão-ouro para estimar a mortalidade e confirmar a disfunção orgânica dentro do ambiente hospitalar. Ele avalia seis sistemas orgânicos diferentes, atribuindo pontos conforme a gravidade da lesão. Um aumento de 2 ou mais pontos no SOFA basal do paciente é o critério definidor de disfunção orgânica na sepse.
Manejo prático e o pacote da primeira hora
O tratamento da sepse é uma emergência médica tempo-dependente!
O clássico manejo da “Golden hour”, também conhecido como pacote de 1ª hora de atendimento, inclui como medidas:
– Coleta de exames laboratoriais para avaliação de disfunções, incluindo lactato
– Culturas deverão ser coletadas, preferencialmente, antes do início de antibióticos;
– Antibióticos deverão ser iniciados dentro da primeira hora de atendimento;
– Volume deverá ser oferecido a todos os pacientes com sinais de hipoperfusão. 1ª escolha sempre deve ser ringer lactato ou soluções balanceadas Dose sugerida: 30mL/kg.
– Drogas vasoativas deverão ser consideradas, caso a hipoperfusão seja mantida, sendo ainda a noradrenalina o vasopressor de primeira escolha;
Porém, fique atento com estas observações:
– Uma atualização recente do Surviving sepsis modifica a recomendação de antibioticoterapia da primeira hora. Nos pacientes com disfunção hemodinâmica devemos sim manter o início do antibiótico na primeira hora, no entanto naqueles pacientes estáveis, podemos iniciar a antibioticoterapia até a 3ª hora, para neste tempo buscar se definir com melhor clareza o foco da infecção. Isso depende, também, do grau de probabilidade do quadro de sepse!
– Cada vez mais a necessidade de grandes quantidades de fluidos vêm sendo questionada como manejo da sepse – nem sempre 30ml/kg é uma regra e devemos realizar o volume em alíquotas com reavaliações frequente
– Em casos selecionados, em especial naqueles hipotensos, devemos iniciar a droga vasoativa concomitantemente com o volume, e este início pode ser realizado via acesso venoso periférico.
Choque séptico e atualizações terapêuticas
O choque séptico é definido como uma subcategoria da sepse em que as alterações circulatórias e metabólicas são profundas o suficiente para aumentar substancialmente a mortalidade. Ele é identificado pela necessidade de vasopressores para manter uma Pressão Arterial Média (PAM) ≥ 65 mmHg e um lactato > 2 mmol/L, mesmo após a expansão volêmica adequada.
Retomando as definições, portanto:
A Noradrenalina permanece como a droga vasoativa de primeira escolha!
Uma das atualizações mais importantes diz respeito ao uso de corticosteroides. Anteriormente reservada apenas para choque refratário, a hidrocortisona agora pode ser considerada mais precocemente se o paciente necessitar de doses crescentes de vasopressores (ou seja, para todo caso de choque séptico).
Além disso, a administração de noradrenalina em acesso periférico calibroso é permitida temporariamente enquanto se aguarda a passagem de um cateter venoso central, visando evitar o atraso na reversão da hipotensão.
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